Углекислотные СО2-лазеры: показания, противопоказания, нюансы работы

Тема сегодняшнего вебинара – аблятивный или углекислотный лазер. Поговорим о показаниях и противопоказаниях к процедуре, нюансах работы на данном лазере.

Что такое СО2-лазер

Активной средой СО2-лазера (углекислотного) выступает газовая смесь, а длина волны аппарата составляет 10 600 нм. При таких параметрах волны часть световой энергии поглощается водой, которая содержится в тканях, вторая часть импульсов проникает глубже. Поэтому СО2-лазер глубоко прогревает ткани и одновременно коагулирует (запаивает) их. По сравнению с эрбиевым лазером углекислотный обладает выраженными кровоостанавливающими свойствами.

В косметологии СО2-лазер используется для:

• удаления новообразований;
• шлифовки рубцов;
• лазерного омоложения и лифтинга.

У аппарата существует два основных режима:

• Непрерывный – применяется в хирургии для рассечения тканей, удаления новообразований кожи и слизистых оболочек.
• Импульсный (с частотой вспышек менее 5 Гц) – используется для нанесения перфораций на кожу в процедурах фракционной лазерной шлифовки.

Что такое лазерное излучение

Лазерным называют особый вид светового излучения электромагнитной природы, которое образуется с помощью оптических квантовых генераторов. Лазеры создают монохроматическое излучение любой длины волны оптического диапазона:

• ультрафиолетового;
• видимого;
• инфракрасного.

В медицине используется лазерное излучение (ЛИ) различной интенсивности. Высокоэнергетическое ЛИ применяется в хирургической практике для рассечения и разрушения тканей. В физиотерапевтических процедурах востребованы низкоэнергетические лазеры, генерирующие ЛИ красного и инфракрасного спектров. Об интенсивности ЛИ судят по плотности потока мощности в ваттах на 1 см2 (Дж/см2).

Высокоэнергетическое лазерное излучение (ВЛИ)

Высокоэнергетическим считается лазерное излучение, плотность которого превышает 10 Вт/см2. В основе биологических эффектов, вызываемых ВЛИ, лежит фотодеструкция в виде фотодинамического, фототермического или фотоакустического типа взаимодействия с тканями. Реакции, обусловленные феноменом фотодеструкции (повреждения лазерным лучом), проявляются уже в ходе процедуры облучения. Результат будет зависеть от нескольких факторов:

• Параметров, которые определяют взаимодействие объекта и лазерного луча – коэффициент отражения. Подразумевается степень рассеивания данного вида ЛИ в ткани определенного вида или ее отдельных структур.
• Свойств облучаемого объекта – соотношение жидкой и плотной составляющей, химические и физические свойства, характер внутри- и межмолекулярных связей, особенности кровоснабжения ткани, состояние кожных покровов и др.
• Характеристик ЛИ – длина волны, режим облучения, мощность, энергия в импульсе, суммарная поглощенная энергия и др.

Лазерный свет поглощается определенным структурным элементом, входящим в состав биоткани. Поглощающее вещество получило название хромофоров – ими могут выступать различные пигменты (меланин, искусственные красители), кровь, вода и др. Каждый тип лазера рассчитан на контакт с определенными хромофорами – энергия калибруется с учетом поглощающих свойств пигмента и области применения.

На рисунке представлена работа углекислотного лазера в структуре кожи.

На результат действия ЛИ (отражение, рассеивание, поглощение) будут оказывать влияние:

• Фототип кожи (количество меланина). Максимальное отражение наблюдается на коже I-II фототипов (до 60%), наименьшее – при IV, V, VI фототипах.
• Влажность и отечность кожных покровов.
• Особенности кровоснабжения участка.

СО2-лазер является цветонезависимым и наиболее эффективен при воздействии на ткани с оптической однородностью, то есть содержащие большое количество воды.

При температуре +45 °С повреждения структур кожи не происходит даже при длительном воздействии. Разрушение сложных молекул начинается с конфирмации (изменения) молекулярной структуры при температуре +45–50 °С, необратимые изменения наблюдаются, как правило, при +65 °С и выше.

Скорость денатурирования (изменения белковых молекул) напрямую зависит от температуры нагревания и времени воздействия лазером. Например, порог термической коагуляции для фибробластов составляет +45 °С, когда они полностью разрушаются за 20 минут. При температуре +100 °С на денатурацию уходит всего 1 мс.

Эффекты от воздействия углекислотным лазером

В основе фототермического действия ЛИ лежит процесс нагревания, который вызывает денатурацию. Первично в тканях-мишенях происходит коагуляция, а при достижении определенного порога плотности мощности энергии наступает фаза вапоризации.

При дальнейшем нагревании может произойти карбонизация тканей, что считается крайне нежелательным эффектом, поскольку приводит к обширным ожогам.

В таблице представлено фототермическое и фотобиологическое действия лазерного излучения.

Фотоакустический тип взаимодействия лазера с биологическими структурами наступает при значительном механическом напряжении в тканях. Эффект обусловлен тем, что за небольшой промежуток времени (очень короткий импульс) поступает большой поток энергии (высокая мощность ЛИ), при этом релаксация давления внутри тканей не успевает произойти. Данный тип повреждения используется для удаления пигментных пятен и татуировок.

На рисунке ниже можно увидеть спектры поглощения энергии света хромофорами кожи.

При воздействии на кожу лазером создается эффект селективного фототермолиза. Это означает, что свет с определенной длиной волны будет избирательно действовать на цели и разрушать их. Простыми словами это можно выразить так: нагреваем то, что нужно и не нагреваем то, что не нужно.

Для достижения терапевтического эффекта хромофор должен поглотить определенную порцию энергии. При этом энергии должно быть ровно столько, чтобы нагреть мишень, но не повредить окружающие ткани. Длительность импульса будет ограничено временем термальной релаксации хромофоров кожи – то есть скорости, с которой остывает мишень-хромофор. Результатом будет выборочное разрушение тканей-мишеней без теплового повреждения окружающих тканей.

Механизм действия СО2-лазера

Под действием углекислотного лазера наблюдается быстрое нагревание воды в тканях с последующей передачей энергии на другие (неводные) компоненты. Вследствие фотохимического испарения тканевой воды создается эффект вапоризации, извержения водяных паров вместе с фрагментами клеточных и тканевых структур. Они выходят за пределы места воздействия, формируя абляционный кратер – при этом теряется большая часть выделившейся тепловой энергии. Вдоль стенок кратера остается узкая полоска разогретой ткани, от которой тепло передается на окружающие интактные (нетронутые) участки.

При низкой плотности энергии выброс продуктов абляции невелик, поэтому значительная часть тепла передается на окружающие ткани. При более высокой плотности энергии наблюдается обратное явление – незначительные повреждения сопровождаются механической травмой ткани за счет ударной волны.

Лазерные технологии в косметологии

Сегодня наиболее эффективными и универсальными методами коррекции возрастных изменений кожи считаются методы лазерной шлифовки, а также комбинации различных лазерных технологий.

Основные методологические подходы к омоложению кожи при помощи ЛИ включают:

• Аблятивные методики с вапоризацией участков на различной глубине.
• Классическая абляция со стопроцентным перекрытием на уровне эпидермиса.
• Фракционная абляция с частичным перекрытием (5-70%) вплоть до глубоких слоев дермы.
• Неаблятивные методики, с помощью которых участок кожи нагревается, но целостность эпидермиса не нарушается. К ним относятся неаблятивный и фракционный фототермолиз, в том числе достигаемый эрбиевым лазером.

Абляция в косметологии

Под абляцией понимают процесс, при котором лазерный луч проникает на заданную глубину, поглощается водой и испаряет ее вместе с частью биологических тканей. Абляция происходит при нагревании кожи до температуры выше +150 °С.

Лазер травмирует кожу, чтобы запустить процессы естественного восстановления, производства новых коллагеновых и укрепления эластиновых волокон. На смену разрушенным тканям приходят новые.

На рисунке ниже представлена микроскопическая структура кожи с каналом абляции и зоной коагуляции тканей.

Существуют два основных типа воздействия лазера:

• абляционное – с нарушением целостности кожных структур;
• неабляционное – без повреждения кожи.

При неаблятивном омоложении улучшается состояние кожи изнутри, создается накопительный эффект, который виден не сразу. Чтобы полностью восстановиться, тканям нужно время – от нескольких недель до нескольких месяцев. Для лучшего результата клиенту назначают курс омолаживающих процедур с интервалом от 4 недель.

Такой тип лазерного воздействия подходит лицам возрастом 25-35 лет, поскольку методика борется с первыми признаками старения и повлиять на более выраженные возрастные изменения не может. Процедуры неабляционного омоложения проводятся при помощи неодимового и неабляционного эрбиевого лазеров.

При абляционном воздействии лазерный луч температурой в несколько сотен градусов мгновенно проникает в кожу, испаряет верхние слои и прогревает нижние. Процедура помогает бороться с выраженными признаками старения, поэтому подходит клиентам возрастом от 35 лет и старше. Именно для таких процедур используется углекислотный лазер, а также абляционные эрбиевые излучатели.

Сравнение процессов обновления при абляционном и неабляционном воздействии лазером – на картинках ниже.

Какие изменения происходят в коже на фоне лазерного воздействия:

1. Микролучи проникают глубоко в дерму.
2. Эпидермис и дерма подвергаются абляции.
3. Формируются повреждения в зонах абляционных колонн.
4. Появляются термально коагулированные зоны вокруг точек воздействия луча.
5. Происходит активная реэпителизация и формирование коллагена в целевой области.
6. Активизируются фибробласты.
7. Следы шелушения постепенно исчезают, эпидермис полностью возвращается в нормальное состояние.
8. Продолжается синтез и ремоделирование коллагена.

Чем отличаются методы аппаратного омоложения

Отличия самых популярных в косметологии омолаживающих процедур – RF-лифтинг, SMAS-лифтинг и фракционная шлифовка – собраны в таблице.

Понимание особенностей этих методик позволит косметологу подбирать процедуры в соответствии с индивидуальными особенностями и потребностями клиента.

Сочетание с другими методами омоложения

СО2-лазер отлично комбинируется с другими омолаживающими методиками:

• Контурной пластикой.
• Ботулинотерапией.
• Мезотерапией.
• Биоревитализацией.
• Плазматерапией.
• SMAS-лифтингом.
• Микроигольчатым RF и др.

Возрастные изменения кожи

Поскольку СО2-лазер чаще всего используется в омолаживающих процедурах, необходимо понимать, какие изменения происходят в коже с возрастом, как на это можно повлиять и что лучше сделать на данный момент.

Старение – это результат накопления дефектов в клетках и межклеточных структурах, которые постепенно выводят из строя жизненно важные системы организма. Старение кожи лица начинается с параорбитальной области, что обусловлено рядом причин:

• очень тонкая кожа вокруг глаз;
• роговой слой плохо сформирован;
• отсутствует подкожная жировая клетчатка;
• легко нарушается эпидермальный барьер;
• тонкий дермальный матрикс.

Выделяют несколько механизмов старения – каждый из них подробно описан в таблице ниже.

Почему стареет кожа

Установлены основные причины старения кожи:

• Уменьшение и прекращение деления клеток в соответствии с биологическим возрастом.
• Малоподвижный образ жизни и неправильное питание (дефицит витаминов, антиоксидантов, кальция, магния, железа).
• Действие ультрафиолета, что приводит к утолщению кожных покровов, вызывает сенильное лентиго (возрастная пигментация) и сосудистые патологии.
• Курение – чревато дефицитом кислорода, ишемией тканей, увеличением выработки свободных радикалов.
• Гормональные изменения – снижение синтеза эстрогенов, эстрадиола, гормонов щитовидной железы, которые отвечают за эластичность и увлажненность кожи, выработку гиалуроновой кислоты и коллагена.
• Загрязнение атмосферы – угнетает защитные функции кожи, разрушает липиды, повышает рН и концентрацию диоксида серы.

Степени старения

Существуют два типа старения кожных покровов. Биологическое связано со снижением синтеза гиалуроновой кислоты, ухудшением белкового каркаса кожи, уплощением дермального матрикса. С 25 лет кожа выходит на уровень гормонального плато, на котором находится в течение 10-15 лет. Далее организм начинает стареть более активно.

При патологическом старении возрастные изменения наблюдаются под действием ультрафиолетового излучения и могут появляться даже в молодом возрасте. Признаки фотостарения – гиперкератоз, обезвоженность, димеры в белковых структурах дермы (аномальные клетки), снижение тургора.

Выделяют 4 степени фотостарения в соответствии с возрастом

• I (20-35 лет).Преждевременное старение с легкими расстройствами пигментации, отсутствие кератоза и мелких морщин.
• II (35-50 лет).Закладка морщин средней степени выраженности, начало развития сенильного лентигиноза, кератоза, формирование мелких морщин вокруг рта.
• III (50-60 лет).Выраженные признаки фотостарения, появление дисхромий (нарушения цвета кожи), телеангиэктазий, кератоза, морщины заметны даже в состоянии покоя.
• IV (60-80+).Фотостарение крайней степени выраженности, кожа приобретает желтовато-серый оттенок, появляются единичные новообразования эпителиального рака кожи, морщины по всей поверхности, которые видны даже в состоянии покоя.

На картинке ниже наглядно представлен процесс фотостарения, который был изучен близнецовым методом. Женщина слева пользовалась солнцезащитным кремом на постоянной основе, испытуемая справа обходилась без него.

Биологическое старение: причины и признаки

Что касается биологического старения, то процесс возрастных изменений обусловлен следующими факторами:

• Внешние (поддаются влиянию).УФ-излучение, неблагоприятная экология, аллергены, курение, механические повреждения.
• Внутренние (не поддаются влиянию).Наследственность, стрессы, гормональные и иммунные нарушения.

Внешне старение проявляется снижением упругости кожи, вызванным снижением влагоудерживающей способности и деградацией соединительнотканных волокон. Контур лица с возрастом “расплывается”, появляются комки жира на нижней части шеи под подбородком. Центральная часть щек западает, так как жировая прослойка с этой зоны уходит.

Изменениям подвержена поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS), которая наружной частью прилегает к коже, а внутренней крепится к черепу в нескольких ключевых точках. Точки фиксации могут растягиваться и сползать вместе с прикрепленной к ним кожей, поэтому работа со SMAS в процедурах омоложения играет ключевую роль.

С возрастом истончаются и костные структуры, за счет чего происходит перераспределение мышечно-апоневротического слоя и подкожно-жировой клетчатки, что проявляется возрастными изменениями.

В результате костной резорбции увеличивается диаметр глазниц, жировая клетчатка истончается и сползает вниз, а глубокие жировые пакеты начинают выпирать. В результате наблюдается опущение век, появление мимических морщин и складок, отечность, мешки под глазами (жировые грыжи).

На поверхности кожи старение проявляется:

• пигментными пятнами коричневого или красновато-коричневого цвета (со временем пигментация появляется на руках);
• расширением сосудов;
• эластозом – накоплением патологически измененного эластина в дермальном слое кожи и конъюнктиве глаз;
• изменением оттенка кожи из-за просвечивания жировой клетчатки (приобретает желтоватый или сероватый тон);
• усилением роста волос из-за гормонального угасания (гирсутизм по мужскому типу у женщин);
• появление доброкачественных и злокачественных новообразований на лице.

Типы морщин

На коже появляются два типа морщин – статические вызваны биологическим старением и возрастным изнашиванием волокон, динамические образуются в участках постоянной мышечной активности.

• К морщинам первого порядка относятся лобные, носогубные и складки, расположенные в уголках глаз.
• Морщины второго порядка – межбровные и козелковые (у передней части ушной раковины).
• Морщины третьего порядка – расположенные на ушных мочках, переносице, у верхней и нижней губы.
• Морщины четвертого порядка покрывают все лицо.

Типы старения кожи

В зависимости от сроков появления первых возрастных изменений, их внешнего вида и степени выраженности выделяют 4 типа старения кожи. Каждый из них подробно описан на изображениях.

Клиентам с усталым и мелкоморщинистым типами старения идеально подходит шлифовка на СО2-лазере, поскольку методика работает именно с качеством кожи. Для деформационного типа кожи показана работа со SMAS-аппаратом, который подтянет обвисшие ткани.

Показания к лазерной шлифовке на СО2-лазере

Процедуры будут эффективными в отношении таких проблем с кожей:

• морщины разной степени выраженности – от тонких линий до глубоких борозд;
• возрастная утрата упругости и эластичности кожи;
• избыточный объем кожи в области век, шеи, лица (как альтернатива пластической операции);
• неравномерная текстура кожи;
• расширенные поры;
• выраженные признаки фотостарения кожи;
• рубцы после акне;
• рубцовая деформация кожи после травм и операций;
• гиперпигментация;
• сосудистая дисхромия;
• стрии (растяжки);
• вагинальное омоложение;
• актинический кератоз;
• удаление новообразований – родинок, папиллом, бородавок.

Противопоказания к лазерному омоложению

Со списком противопоказаний к процедуре вы можете ознакомиться ниже.

Особенности процедуры на углекислотном лазере

Мастер, который планирует проводить процедуры шлифовки на СО2-лазере, должен учитывать несколько важных нюансов. Они относятся к подготовительному этапу, определяют безопасность и эффективность воздействия.

• Наличие в анамнезе рецидивирующей герпетической инфекции требует терапии противовирусными препаратами – “Ацикловир”, “Фамвир”, “Валтрекс”. Прием средств начинают за 1-2 дня до процедуры и продолжают до полной реэпителизации кожи (в течение 7-8 суток).
• При наличии в анамнезе гипертрофических рубцов следует избегать лазерной шлифовки ниже сосочкового слоя дермы.
• При выраженном опущении или дряблости кожи нижнего века НЕ рекомендуется проводить агрессивную лазерную шлифовку, чтобы не спровоцировать выворот века.
• Перед началом процедуры обязательно оценивают аллергоанамнез.
• Сеансы не рекомендуется проводить за несколько дней и во время менструации – из-за повышенной нервозности реакция на шлифовку может оказаться болезненной.

Подготовка к процедуре

За 4-6 недель до запланированного сеанса назначают местную терапию:

• Крем, содержащий ретиноевую кислоту в концентрации 0,05-0,1% (0,5-1 г крема “Ретин-А” или “Третиноин”) на ночь.
• Крем, содержащий 2-4% гидрохинона (0,5-1 г Clear, Obagi и т. п.) 2 раза в день утром и вечером. Пациентам с I фототипом кожи средства с гидрохиноном можно не назначать.
• Крем, содержащий 2-4% АНА-кислоты утром.

Также показано использование солнцезащитного крема с SPF 50 и выше, активный уход за кожей лица в кабинете косметолога (увлажняющие, питательные, отбеливающие комплексы, биоревитализация, мезотерапия и пр.).

Протокол процедуры

1. Очищение кожи (умывание) с применением антибактериального мыла.
2. Обработка раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%.
3. Обезболивание – местный анестетик на 20-30 минут под пленку.
4. Для предотвращения повреждения зубной эмали под губы следует положить смоченную в физиологическом растворе марлю или специальные капы.
5. Лечебные параметры устанавливают в соответствии с техническими особенностями лазерного аппарата – индивидуально для пациента с учетом клинических показаний, типа и состояния кожи.
6. Количество проходов определяется степенью фотоповреждения кожи. При легкой степени – один, при средней – два, при выраженной – три.

Глубина абляции уменьшается во второй и последующий проходы. Они могут использоваться для обработки отдельных участков с выраженными фотоповреждениями или рубцовыми деформациями.

Критерием для окончания процедуры служит появление желтого или коричневого оттенков кожи, что свидетельствует о термическом повреждении. Окрас должен сохраняться после удаления детрита салфеткой, смоченной физраствором.

Для предотвращения появления демаркационной линии (границы между обработанными и нетронутыми участками) необходимо сгладить края одним проходом с применением невысоких параметров излучения.

Уход после процедуры

Используют два способа ведения раневой поверхности – открытый и закрытый. При открытом способе применяется окклюзионная мазь на основе вазелина до наступления полной реэпителизации. Можно также использовать “Декспантенол” в комбинации с хлоргексидином, крем “Бепантен плюс” или метилурациловую мазь. Антибактериальные мази не применяют из-за риска развития контактного дерматита.

При закрытом способе ведения раны используются полуокклюзионные повязки:

• полиуретановые (“Силон II”);
• гидроколлоидные (Flexzan);
• гидрогелевые (Vigilon).

Преимущество этого способа – более быстрая реэпителизация кожи. К недостаткам можно отнести высокую стоимость реабилитационных мероприятий, риск инфицирования, необходимость частого посещения клиники.

Последующее наблюдение за пациентом

1. Необходимо обеспечить возможность постоянного контакта с косметологом (в первую очередь в телефонном режиме).
2. В течение первой недели происходит экссудация различной степени выраженности и формирование корочек. Уход в этот период зависит от способа ведения раны.
3. Примерно через 2-3 недели после полной реэпителизации можно пользоваться легкими увлажняющими кремами.
4. Через 3-4 недели рекомендуется вновь назначить кремы с гидрохиноном и ретиноевой кислотой. Альфа-гидрокислоты применять в ранней стадии заживления не следует, пока полностью не восстановится эпидермальный слой и чувствительность кожи.

Оценивать состояние кожи необходимо на 2-3 день, через 1 неделю, 3-4 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год после процедуры.

Период реабилитации у каждого пациента происходит по-разному – в зависимости от индивидуальных особенностей. Потеря социальной активности длится на протяжении 4-7 суток.

После процедуры кожа приобретет свекольно-красный цвет – сильное покраснение будет держаться 1-2 дня в зависимости от фототипа кожи. Помимо покраснения, в местах, где залегали пигментные пятна, появляется коричневая пигментация. При средней и глубокой шлифовке на поверхности кожи выделяется серозная жидкость, которая легко убирается сухими салфетками.

На вторые сутки нарастает набухание тканей в области век, нижней трети лица, складок-марионеток, достигая пика утром. К вечеру третьего (иногда четвертого) дня отеки спадают, но морщины и складки становятся более выраженными.

К шестым суткам явления постепенно затухают, единственным заметным побочным эффектом остается небольшое покраснение, которое легко маскируется тональным кремом или пудрой. Продолжительность покраснения зависит от параметров лазерного воздействия и особенностей кровоснабжения кожи.

Мастер должен показать клиенту, как будет выглядеть его лицо после лазерной шлифовки, чтобы человек понимал, к чему нужно готовиться.

Ограничения после процедуры

• В течение 2 недель после шлифовки запрещаются принятие горячих ванн, походы в баню и сауну.
• В течение месяца необходимо исключить воздействие прямых солнечных лучей, отказаться от солярия во избежание дополнительной пигментации.
• В течение 14 дней рекомендуется исключить нагрузки и любое механическое воздействие на кожу.
• Для профилактики рубцевания и манифестации поствоспалительной пигментации необходимо тщательно ухаживать за кожей.
• В течение 7 дней не выходить на улицу, исключить шарфы, свитера, подушки.
• 2-3 дня не умывать лицо.
• В течение первых 5 суток 3-4 раза в день протирать лицо хлоргексидином/перекисью водорода/мирамистином. Можно наносить порошок “Банеоцин” (утро/день/ночь), полностью засыпая лицо (если нет ощущения стянутости). Если лицо стягивает, применяют “Бепантен” или метилурациловую мазь.
• Показано обильное питье.
• Запрещается трогать лицо руками.

Декоративной косметикой можно начинать пользоваться с момента схождения корочек. Обязательное условие получения хорошего результата – использование в течение как минимум 3 месяцев после процедуры солнцезащитной косметики с SPF не менее 50 единиц (чем выше, тем лучше).

Фракционные лазеры от AP-Cosmetics вы найдете в этом разделе интернет-магазина.